LASIK · PKR · SMILE · Implants phaques
Chirurgie réfractive : un acte de confort , un risque à part
Vous opérez un patient qui voit correctement avec des lunettes, pour une amétropie qui n'est pas une maladie, contre un paiement qu'aucune caisse ne rembourse. Juridiquement, ce n'est pas de la médecine de soin — et contractuellement, ce n'est pas la même activité que votre ophtalmologie de tous les jours.
Un courtier spécialisé du risque médical relit votre déclaration d'activité — gratuit et sans engagement
- le patient voyait déjà avec correction
- Œil sain
- remboursé par l'Assurance maladie
- 0 €
- de l'information délivrée (L.1111-2 CSP)
- Preuve à votre charge
Pourquoi la chirurgie réfractive change tout
Trois caractéristiques la séparent du reste de votre exercice — et chacune a une conséquence juridique.
Le LASIK, la PKR, le SMILE et les implants phaques ne traitent pas une pathologie : ils corrigent une amétropie que des lunettes ou des lentilles corrigent déjà. Le patient opéré n'est pas malade. Il ne subit pas l'intervention, il l'a choisie, et il l'a payée de sa poche puisque ces actes ne sont pas pris en charge par l'Assurance maladie.
- Le patient est sain
- Il ne cherche pas à guérir mais à se passer de correction optique. Le rapport bénéfice/risque s'apprécie donc très différemment.
- L'acte n'est pas remboursé
- Il reste intégralement à la charge du patient, qui se comporte en acheteur d'une prestation et en évalue le résultat.
- L'information doit être exhaustive
- Quand l'acte n'a pas de finalité thérapeutique, la jurisprudence exige une information portant sur tous les risques connus, même exceptionnels.
Le chirurgien réfractif reste tenu d'une obligation de moyens sur le geste : il ne promet pas un résultat. En revanche, l'appréciation du devoir d'information et de l'indication opératoire se durcit nettement. Reprocher un geste correctement exécuté est difficile ; reprocher d'avoir opéré un patient mal informé, ou mal sélectionné, l'est beaucoup moins.
L'obligation d'information renforcée
Sur un acte de confort, l'information n'est pas un formalisme : c'est le cœur du dossier.
La preuve pèse sur vous, pas sur le patient
« Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles […] »
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l'établissement de santé d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues au présent article. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. »
La jurisprudence applique de longue date un standard plus exigeant aux interventions dépourvues de finalité thérapeutique. L'arrêt de la première chambre civile de la Cour de cassation du 17 février 1998 (Bull. 1998, I, n° 67), rendu en matière de chirurgie esthétique, est la référence de ce raisonnement : lorsque l'acte ne soigne pas, le patient doit être informé de tous les risques encourus, y compris ceux qui sont rares. La chirurgie réfractive relève de la même logique : un œil sain, un bénéfice de confort, donc aucune raison de taire un risque au motif qu'il est exceptionnel.
Dans une affaire commentée par la MACSF en 2018, un ophtalmologiste a été condamné pour défaut d'information après deux interventions de correction de la myopie qualifiées de chirurgie de confort. Trois éléments ont emporté la décision : l'absence de preuve directe de la délivrance de l'information, la production de fiches d'information concernant d'autres patients, et le constat que la mention de l'information avait été ajoutée au dossier médical postérieurement à l'intervention. L'indemnisation a été prononcée sur le fondement de la perte de chance, à hauteur de 25 % du préjudice.
Dans son dossier thématique consacré à la chirurgie réfractive, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé rappelle que le praticien doit délivrer une information complète, orale et écrite, sur les risques et les complications possibles ; que le patient doit disposer d'un délai de réflexion suffisant ; et que son consentement doit être recueilli par la signature d'un formulaire avant l'intervention. L'agence souligne aussi que la sélection du patient par un chirurgien formé, sur la base d'examens cliniques appropriés, constitue l'étape la plus importante du processus.
Votre RCP couvre-t-elle vraiment le réfractif ?
C'est la question qui coûte le plus cher, et celle que personne ne pose avant le premier sinistre.
Pas automatiquement
Un contrat de responsabilité civile professionnelle est délivré pour une activité déclarée, pas pour une spécialité. L'ophtalmologie de soin et la chirurgie réfractive ne portent ni le même risque, ni le même profil de réclamation, ni la même tarification. Une activité réfractive qui n'a pas été déclarée à l'assureur peut se retrouver hors du champ de la garantie — exactement comme les actes esthétiques dans d'autres spécialités médicales.
- La chirurgie réfractive cornéenne : LASIK, PKR, SMILE, kératotomie
- Les implants phaques et la chirurgie du cristallin à visée réfractive
- Le cross-linking et les actes associés que vous pratiquez
- Le lieu de réalisation : clinique, centre, bloc de cabinet
- Votre volume annuel d'interventions réfractives
- Une activité réfractive démarrée sans nouvelle déclaration
- Un contrat souscrit pour « ophtalmologie » sans mention du réfractif
- Une évolution de technique non signalée à l'assureur
- Un plafond calé sur une activité médicale et non chirurgicale
Le principe est rappelé par les assureurs du risque médical eux-mêmes : il faut, tout au long de sa vie professionnelle, informer son assureur et mettre à jour son contrat de responsabilité civile, faute de quoi le praticien assume seul tout ou partie des conséquences financières d'un sinistre survenu sur une activité non garantie. Certains assureurs commercialisent d'ailleurs des offres distinctes pour les actes à visée esthétique et de confort — ce qui suffit à démontrer qu'il ne s'agit pas du même risque.
Ouvrez vos conditions particulières et cherchez la rubrique « activités garanties » ou « déclaration de risque ». Si les mots « chirurgie réfractive », « LASIK », « PKR » ou « à visée non thérapeutique » n'y figurent pas, la question mérite d'être posée par écrit à votre assureur — avant votre prochaine intervention, pas après votre première réclamation.
Ce que les patients réfractifs reprochent
Rarement le geste. Presque toujours l'écart entre ce qui a été promis et ce qui est vécu.
Sur ces quatre motifs, le dossier se gagne ou se perd sur des pièces écrites : la topographie et la pachymétrie pré-opératoires, la fiche d'information signée et datée, la trace du délai de réflexion, le devis accepté et le compte rendu qui explicite l'indication retenue. Aucun de ces documents ne se reconstitue après coup — l'affaire de 2018 rappelée plus haut le montre.
La check-list avant votre prochaine intervention
- 1 Vérifier la déclaration d’activité
La chirurgie réfractive figure-t-elle nommément dans vos conditions particulières ? Sinon, écrivez à votre assureur avant d'opérer.
- 2 Contrôler les plafonds
8 M€ par sinistre et 15 M€ par an sont les minimums légaux (art. R.1142-4 CSP). Un volume réfractif significatif justifie de les relever.
- 3 Formaliser l’information
Document écrit remis en main propre, nominatif, daté, reprenant tous les risques connus — y compris exceptionnels — et les alternatives (lunettes, lentilles, abstention).
- 4 Tracer le délai de réflexion
Deux dates distinctes : celle de la consultation d'information, celle du consentement. L'écart entre les deux est une pièce du dossier.
- 5 Documenter l’indication
Topographie, pachymétrie, stabilité de la réfraction : ce qui justifie d'opérer ce patient-là, et pas seulement de savoir opérer.
- 6 Réactualiser à chaque évolution
Nouvelle technique, nouveau plateau technique, nouveau volume : la déclaration de risque se met à jour en cours de contrat, pas à l'échéance.
Questions fréquentes sur la chirurgie réfractive et son assurance
La chirurgie réfractive est-elle couverte par une RCP médicale standard ?
Pourquoi parle-t-on d’obligation d’information renforcée ?
La chirurgie réfractive est-elle remboursée par l’Assurance maladie ?
Le chirurgien réfractif est-il tenu à une obligation de résultat ?
Quels documents faut-il conserver avant une intervention réfractive ?
Que se passe-t-il si j’ai opéré sans avoir déclaré cette activité ?
Pour aller plus loin
Vérifiez votre couverture avant votre prochaine intervention
Une déclaration d'activité relue ligne à ligne par un courtier spécialisé du risque médical.